בקשות הורים לשיבוץ למסגרות חינוך מיוחד מחוץ לקרני שומרון תשפ"ז

פרטים אישיים: פרטי התלמיד/ה:

שם משפחה: (חובה)

שם פרטי: (חובה)

מספר תעודת הזהות: (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

שם המסגרת החינוכית בו לומד *היום*: (חובה)

אפיון מוגבלות (חובה)

טלפון הורה: (חובה)

טלפון נוסף אם יש:

כתובת אימייל של ההורה: (חובה)

כתובת מגורים: (חובה)

שם ההורה הנוסף: (חובה)

טלפון של הורה נוסף:

כתובת אימייל של הורה נוסף:

תאריך ועדת זכאות ואפיון: (חובה)

שלב חינוכי בשנת הלימודים המבוקשת (חובה)

שם המוסד החינוכי *המבוקש*:

הערות:

החלטת ועדת זכאות ואפיון (חובה)

שאלון / דוח חינוכי (חובה)

אבחון מגורם מקצועי קביל (חובה)

עוד אבחון נוספים

מסמכים נוספים

נותנים בזאת אישור לאגף החינוך של מועצה מקומית קרני שומרון לקבל ולמסור את המידע והמסמכים הנחוצים לצורך שליחת בקשה שיבוץ לרשויות מחוץ לקרני שומרון

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום